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| ▲ 이형훈 보건복지부 2차관이 8일 서울 종로구 정부서울청사에서 2027년도 건강보험료율 7.19% '동결' 등을 내용으로 한 제15차 건강보험정책심의위원회 결과 브리핑을 하고 있다. 2026.9.8 [연합뉴스 제공] |
오는 12월부터 희귀질환과 중증난치질환 환자 136만 명의 건강보험 본인부담률이 현행 10%에서 7%로 낮아진다. 중증 2형 당뇨병 환자도 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 등의 건강보험 지원을 받을 수 있게 된다. 정부는 중증·희귀난치질환 등을 중심으로 모두 197만 명에게 최대 연 8천억 원 규모의 건강보험 지원을 확대한다.
보건복지부는 8일 열린 2026년 제15차 건강보험정책심의위원회에서 건강보험 보장 1단계 혁신방안과 2027년도 건강보험료율 결정안을 의결했다. 이번 방안은 중증·희귀난치질환의 의료비 부담을 우선 낮추고 중증당뇨병과 재택관리, 치과 진료 등의 건강보험 적용 범위를 확대하는 데 초점을 맞췄다.
정부는 그동안 중증질환 의료비 경감과 비급여 급여화 등을 추진하면서 암·심혈관·뇌혈관·희귀난치질환 등 4대 중증질환의 건강보험 보장률이 2024년 81%까지 높아졌다고 설명했다. 다만 의료기술 발달과 고령화에 따른 의료수요 증가, 새로운 치료제 등장과 재택치료 확대 등으로 추가적인 보장 강화 요구가 커지고 있다고 판단했다.
우선 희귀질환과 중증난치질환 환자의 산정특례 본인부담률을 단계적으로 낮춘다. 현재 이들 환자는 건강보험이 적용되는 진료비의 10%를 부담하고 있으나 올해 12월부터 7%, 2028년 상반기부터 5%만 부담하게 된다. 대상은 희귀질환 1389개와 중증난치질환 234개를 앓고 있는 약 136만 명이다.
현재 산정특례 제도는 국민건강보험법 제44조와 같은 법 시행령 제19조 제1항 별표2, 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 근거하고 있다. 현행 제도에서는 희귀질환과 중증난치질환자의 건강보험 본인부담률을 10%로 낮추고 있으며, 원칙적인 특례 적용기간은 등록일부터 5년이다.
이번 조치가 시행되면 희귀·중증난치질환 환자의 건강보험 본인부담액은 연평균 75만 원에서 2027년 53만 원, 2028년 39만 원 수준으로 낮아질 것으로 복지부는 예상했다. 환자 1인당 연간 22만∼36만 원의 의료비 부담이 줄어드는 셈이다. 연간 재정 소요는 3천억∼5천억 원으로 추산됐다.
산정특례 재등록 절차도 간소화한다. 현재 1389개 희귀질환과 234개 중증난치질환 가운데 312개 질환, 약 34만 명은 재등록 과정에서 임상진단 외에 별도의 검사 결과까지 제출해야 한다. 앞으로는 검사 결과가 없더라도 임상진단과 필요한 경우 치료이력을 고려해 재등록할 수 있도록 기준을 바꾼다.
올해 1월 샤르코-마리투스 등 9개 질환의 기준을 개선한 데 이어 이달부터 길랭-바레증후군 등 95개 질환에 새 기준을 적용한다. 올해 12월 62개 질환에 추가 적용하고 내년까지 146개 질환의 재등록 기준 개선도 완료할 예정이다.
희귀질환 치료제가 건강보험에 등재되는 기간을 단축하는 시범사업도 추진한다. 등재 전 비용효과성 평가를 등재 후 실제 임상성과에 기반한 사후평가로 전환하고, 약가와 약제비 총액 협상도 미리 설정한 계약조건을 활용한다. 복지부는 이를 통해 현행 최대 240일이 걸리는 건강보험 등재 기간을 최대 100일 이내로 단축하는 것을 목표로 하고 있다.
중증 당뇨병 지원은 당뇨병 유형보다 환자의 췌장 기능과 중증도를 기준으로 하는 방향으로 확대된다. 현재 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 등을 지원받는 대상은 주로 1형 당뇨병 환자지만 앞으로는 췌장장애나 췌도부전 수준의 중증 2형 당뇨병 환자까지 포함한다. 이에 따라 약 1만1천 명의 중증 2형 당뇨병 환자가 새로 지원 대상에 들어갈 것으로 예상됐다.
인슐린자동주입기는 췌장장애 환자의 경우 연령과 당뇨병 유형에 관계없이 기준금액의 90%를 지원한다. 1형 당뇨병 성인 췌장장애 환자의 본인부담률은 30%에서 10%로 낮아지고, 현재 지원을 받지 못하는 2형 당뇨병 췌장장애 환자는 앞으로 10%만 부담한다. 2형 당뇨병 중 췌도부전 환자는 전액 부담에서 30% 부담으로 낮아진다.
19세 이상 34세 이하 청년층에 대한 인슐린자동주입기 지원 기준금액도 조정한다. 현재 19세 미만은 450만 원을 기준으로 지원하지만 19세가 되면 기준금액이 170만 원으로 떨어져 동일한 기기를 계속 사용할 경우 본인부담이 크게 증가하는 구조다. 정부는 청년층의 지원 기준금액을 소아와 같은 450만 원으로 높이기로 했다.
연속혈당측정기의 본인부담도 낮아진다. 중증 당뇨병 환자의 본인부담률을 현행 30%에서 10∼20% 수준으로 조정하고, 췌장장애 환자는 10%, 췌도부전 환자는 20%를 적용한다. 재택관리 시범사업 역시 1형 당뇨병에서 중증 2형 당뇨병까지 확대한다. 복지부는 관련 지원 확대를 통해 1형 당뇨병 환자는 연간 36만 원, 중증 2형 당뇨병 환자는 연간 418만 원의 부담이 줄어들 것으로 전망했다.
당원병과 신경인성 방광 환자에 대한 재택관리 지원도 확대된다. 약 344명의 당원병 환자에게 혈당측정검사지와 채혈침, 연속혈당측정용 전극을 지원해 1인당 연간 약 350만 원의 부담을 줄일 계획이다. 시행 시점은 2027년 2분기다.
약 1만1천 명의 신경인성 방광 환자에 대한 자가도뇨카테터 지원도 올해 12월부터 확대한다. 19세 미만은 하루 급여 개수를 기존 최대 6개에서 8개로 늘리고, 기준금액도 하루 9천 원에서 19세 미만 1만8천 원, 19세 이상 1만3500원으로 높인다. 복지부는 환자 1인당 연간 약 155만 원의 의료비 부담이 줄어들 것으로 예상했다.
치과 분야에서는 내년 1월부터 65세 이상 완전 무치악 환자도 건강보험 임플란트 지원 대상에 포함한다. 지금은 치아가 남아 있는 경우에만 임플란트 급여를 받을 수 있지만 앞으로는 위턱이나 아래턱에 치아가 하나도 없는 경우에도 임플란트 2개를 지원한다. 약 7만 명이 대상이며 1인당 약 228만 원의 의료비 지원 효과가 예상된다. 다만 이미 건강보험으로 완전틀니를 지원받은 환자는 지원받은 날부터 7년이 지난 뒤 임플란트 지원을 받을 수 있다.
소아·청소년의 광중합형 복합레진 급여 연령도 현행 5세 이상 12세 이하에서 5세 이상 13세 이하로 확대한다. 내년 1월부터 13세 아동 약 14만 명이 추가로 대상에 포함되며 1인당 연간 약 22만 원의 의료비 지원이 이뤄질 예정이다.
루게릭병 등 중증근육성희귀질환자를 진료하는 전문요양병원에 대해서는 중증희귀질환자 진료와 공공기능, 간병 부담 등을 고려한 별도 추가 보상 방안을 검토한다. 구체적인 지원 방안은 별도로 마련할 계획이다.
건강보험 보장 확대와 함께 2027년도 건강보험료율은 올해와 같은 7.19%로 동결됐다. 지역가입자의 재산보험료 부과점수당 금액도 211.5원으로 유지된다.
건강보험료율은 2025년 7.09%에서 2026년 7.19%로 0.1%포인트 인상된 바 있다. 당시 복지부는 직장·지역가입자의 보험료 부담과 건강보험 재정 상황 등을 고려해 2026년도 보험료율을 결정했다. 이에 따라 이번 결정은 올해 인상된 7.19%의 보험료율을 내년에도 그대로 적용하는 것이다.
복지부는 건강보험 재정이 최근 5년간 당기수지 흑자를 기록했고 2025년 말 기준 30조2천억 원, 약 3.5개월분의 준비금을 보유하고 있다는 점 등을 보험료율 결정 과정에서 고려했다고 밝혔다. 내년도 정부지원이 약 1조1천억 원 늘어나는 점도 반영됐다.
보건복지부는 “중증, 희귀질환자와 어르신, 소아·청소년에 대한 보험 급여 확대로 의료비 부담이 완화되어, 보다 적극적인 치료와 관리가 가능하게 되었다”며 “큰 틀의 건강보험 보장 강화 로드맵 하에 건강보험 급여 확대를 지속 추진하겠다”고 밝혔다.
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