[매일안전신문] 치료 횟수가 많거나 입원 기간이 길다는 이유로 보험사기 혐의를 받는 사례가 있다. 보험회사가 진료의 필요성이나 보험금 청구의 적정성을 문제 삼으면서 수사로 이어지는 경우다. 그러나 과잉진료라는 평가와 보험사기죄의 성립은 같은 의미가 아니다. 치료가 의학적으로 적절했는지에 관한 판단과 보험금을 편취하려는 기망행위가 있었는지는 구분해서 살펴야 한다.

‘보험사기방지 특별법’은 보험사고의 발생·원인·내용에 관해 보험자를 기망해 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 규정한다. 보험사기죄는 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 경우 성립하며, 법정형은 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금이다. 미수범도 처벌 대상이다. 실제 사고가 발생했더라도 사고 경위를 허위로 설명하거나, 상해 정도를 부풀리고, 실제 치료 내용과 다른 서류를 제출해 보험금을 청구했다면 형사책임이 문제 될 수 있다.

의료진의 판단에 따라 치료 횟수가 늘어났거나 환자가 통증과 불편을 호소해 장기간 치료를 받았다면 이것만으로 보험사기를 단정해서는 안 된다. 치료의 필요성이나 적정성은 환자의 상태, 진단 내용, 치료 경과 등을 바탕으로 판단해야 한다. 보험회사가 특정 치료를 불필요하다고 평가하더라도 그 평가만으로 환자가 보험자를 속이려 했다는 사실까지 증명되는 것은 아니다. 형사책임을 묻기 위해서는 보험금 청구 당시 허위 사실을 인식했는지, 이를 통해 보험금을 받으려는 의사가 있었는지를 확인해야 한다.

그러나 실제 입원하지 않았는데 입원한 것처럼 서류를 제출하거나, 치료받지 않은 항목을 청구하고, 사고 발생 경위나 기존 질환 여부를 의도적으로 다르게 알렸다면 단순한 과잉진료와는 다른 문제가 된다. 의료기관이나 보험설계사 등 제3자가 청구 과정에 관여했다면 각자의 역할도 구분해야 한다. 의료진의 진료 판단을 신뢰한 환자인지, 허위 청구임을 알면서 이에 동참했는지에 따라 책임의 범위가 달라질 수 있기 때문이다.

수사에서는 진료기록과 의무기록, 보험금 청구서, 사고 당시 자료, 보험회사와 주고받은 설명 내용 등이 함께 검토된다. 이때 특정 진료가 의학적으로 필요했는지만 다투는 것으로는 충분하지 않을 수 있다. 실제 치료가 이뤄졌는지, 청구서에 기재된 내용이 사실과 일치하는지, 환자가 허위 기재나 청구 구조를 알고 있었는지를 구체적으로 살펴야 한다. 여러 차례 보험금을 청구했다는 사정 역시 그 자체로 고의를 입증하는 것은 아니므로 각 청구의 경위와 내용이 개별적으로 확인돼야 한다.

보험금사기 사건에서는 보험회사의 지급 심사 결과와 수사기관의 범죄 혐의 판단을 구별하는 과정이 중요하다. 보험금 지급이 거절되거나 환수 통보를 받았다는 사실만으로 형사상 유죄가 확정되는 것은 아니지만 실제 치료가 있었다는 이유만으로 허위 청구 문제가 해소되는 것도 아니다. 청구 내용의 사실관계와 당사자의 인식, 보험금 취득 과정에서의 역할을 나눠 검토해야 과잉진료 논란과 보험사기 혐의 사이의 법적 쟁점을 정확히 판단할 수 있다.

/로엘 법무법인 이원화 변호사

 

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